Diálise

Existem basicamente três tipos de modalidade dialítica:

- Hemodiálise

- Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (CAPD)

- Diálise Peritoneal Automatizada (DPA)

A diálise é um processo de filtração do sangue utilizado para eliminar o excesso de líquidos e as substâncias tóxicas provenientes do metabolismo das células e da ingestão de alguns alimentos acumuladas no organismo do paciente portador de insuficiência renal avançada, aguda ou crônica. É uma forma de terapia que substitui o funcionamento dos rins, utilizada em situações em que os rins perderam a sua capacidade de filtração.

Estas substâncias tóxicas são prejudiciais ao organismo e nas fases avançadas da doença podem provocar vários sintomas.

Fique atento para os sintomas: Fraqueza, falta de apetite, indisposição, inchaço e diminuição do volume urinário, diminuição da libido em algumas pessoas de ambos os sexos, náuseas, vômitos, alteração no paladar e do hálito, prurido (coceira), hipertensão arterial, dor de cabeça, insônia, sonolência, deformidades ósseas e fraturas pela alteração do cálcio e fósforo.

 

O que é Hemodiálise?

É um procedimento eficaz e seguro que utiliza uma máquina computadorizada e um “rim artificial” conhecido como dialisador. O sangue é retirado do organismo através de uma de via de acesso vascular (fístula arterio-venosa ou cateter venoso), circula no interior do dialisador onde ocorrem as trocas de partículas entre o sangue do paciente e a solução de hemodiálise, resultando na eliminação de toxinas e do excesso de líquidos e finalmente retornando “limpo” para o paciente. Uma sessão de hemodiálise executa cerca de 15% do trabalho dos rins. A duração aproximada de cada sessão de hemodiálise é de 4 horas e o paciente com Insuficiência Renal Crônica (IRC) habitualmente necessita de três sessões por semana. O esquema de diálise é variável, pois devemos ofertar a quantidade adequada de diálise individualmente para cada paciente. Assim, para cada indivíduo deve-se determinar o tempo de diálise, o tipo e o tamanho do dialisador, o fluxo de sangue e o número de sessões de hemodiálises semanais.

Cuidados durante as sessões de Hemodiálise

Fonte: Instituto Belczak

Fonte: (modificado) Kidney Education

 

O que é a Fístula Arterio-Venosa:

É criada através de um procedimento cirúrgico que liga uma artéria a uma veia, realizada geralmente nos membros superiores. O alto fluxo de

sangue da artéria penetrando na veia causa um turbilhonamento e uma sensação característica conhecida como frêmito. Antes da utilização (punção) da fístula, é necessário aguardar algumas semanas ou meses para a sua completa maturação (veia com a parede mais espessada e resistente).

 

O que é o Cateter Venoso:

o cateter é um dispositivo composto de 2 pequenos tubos que servem para a retirada e a devolução do sangue. Os cateteres são implantados em veias calibrosas situadas próximos ao pescoço e à clavícula ou eventualmente na região da virilha quando não for possível o implante nos locais anteriores. Pode ser de uso temporário (cateter de duplo lúmen) ou de uso prolongado (cateter de longa permanência).

O cateter de duplo lúmen está indicado quando o paciente não tiver nenhuma via de acesso para hemodiálise ou nos casos de complicações das fístulas, podendo ser usado imediatamente após o implante. O procedimento para o implante do cateter é relativamente simples e pode ser realizado ambulatorialmente com anestesia local. 

O cateter de longa permanência é confeccionado por um material mais sofisticado e o implante é um pouco mais complexo. Está indicado nos casos de impossibilidade de criação da fístula.

Fonte: Navilyst Medical

 

Recomendações para uma boa diálise:

- Siga corretamente as orientações médicas - não falte às sessões de hemodiálises.

- Controle a pressão arterial e o diabetes rigorosamente.

- Cuidado com a ingestão de SAL – o sal pode ser o responsável pela dificuldade de controle da pressão arterial e pelo edema (inchaço).

- Procure ganhar pouco peso entre as diálises para evitar complicações cardiológicas e pulmonares.

- Atente para uma dieta balanceada, evitando os riscos da hiperpotassemia e as inconveniências da elevação do fósforo.

- Ocupe seu tempo durante a hemodiálise com: televisão, leitura, conversar, participar das atividades (bingo) ou até dormir.

- No intervalo entre as sessões o paciente pode exercer suas funções normais de trabalho, lazer e ter atividades físicas moderadas.

- Para a prática esportiva, recomenda-se que o paciente esteja clinicamente estável, com exames laboratoriais e pressão arterial controlada e peso seco mantido.

Recomenda-se a pratica de esportes de baixo impacto, como caminhadas, bicicleta, natação, hidroginástica, alongamento, fortalecimento muscular. Deve-se evitar vôlei, basquete e jogar como goleiro de futebol para evitar traumas sobre a FAV.

- Comunique o aparecimento de qualquer sintoma e tire suas dúvidas com a equipe médica sempre que necessário.

- Compartilhe seus problemas com os profissionais da unidade: enfermeiras, psicóloga, assistente social, nutricionista, etc.

 

ATENÇÃO !!!

—No início do programa dialítico o organismo está se adaptando a uma nova forma de tratamento e nesta fase as complicações podem ser mais evidentes. Alguns problemas podem surgir durante a sessão de hemodiálise. É comum ocorrer câimbras musculares, hipotensão arterial (queda na pressão arterial) que pode se manifestar como fraqueza, tonturas, enjôos e vômitos. Caso apresente algum sintoma, você receberá atendimento imediato. É importante seguir as orientações recomendadas, para evitar a ocorrência dessas complicações. Fazer uma dieta adequada e ingerir pouco líquido são medidas que devem ser observadas constantemente (discuta com o médico a necessidade do uso dos medicamentos e do horário a serem administrados).

 

Conceitos Importantes

- Peso Seco: É considerado o peso ideal e deve ser atingido individualmente. É o peso mínimo que o indivíduo sinta-se bem, livre do edema e com a pressão arterial controlada. O objetivo da diálise é manter o peso do paciente sempre próximo ao peso seco, evitando-se assim o incômodo do acúmulo de líquidos e da desidratação.

- Ganho de peso interdialítico: É o peso que se ganha de uma sessão de diálise para a outra através da ingestão de líquidos ou de alimentos e que pode causar falta de ar e inchaço. Se houver um ganho de peso muito acentuado, a retirada do excesso de líquidos durante a diálise pode ocasionar queda na pressão arterial, cãimbras, fraqueza, tonturas, náuseas e vômitos. 

Cada pessoa tem um limite tolerável para o ganho de peso, mas recomenda-se evitar a ingestão exagerada de líquidos, principalmente se o seu volume de urina for desprezível. 

 

Cuidados para evitar algumas complicações

—Complicações da Fístula artério-venosa: Infecção, estenose (estreitamento) e trombose (entupimento) podem acometer os vasos sangüíneos. Para evitar as complicações deve-se seguir algumas orientações:

- Mantenha o local da fístula sempre limpo.

- Evite hipotensão arterial.

- Evite carregar peso ou qualquer compressão sobre a fístula.

- Não permita verificações da pressão arterial no membro da fístula.

- O curativo não poderá ser circular para evitar garroteamento da fístula.

- Retirar os curativos dos locais de punções após 4 a 6 horas do término da sessão de hemodiálise.

- Não mexer na crosta formada no local da punção.

- Não permita punções desnecessárias para coleta de sangue ou infusão de medicamentos pela fístula.

- Para a boa conservação da fístula, evite punções repetidas em um mesmo local para prevenir aneurisma (abaulamento da fístula causada pelo enfraquecimento da parede do vaso) e estenose (formação de tecido cicatricial na parede da fístula).

- Se ocorrer extravasamento de sangue, podem aparecer equimoses ou hematomas no local. Utilize compressas de gelo no dia e compressas mornas nos dias seguintes.

- Fique atento para os sinais de infecção da fístula e comunique imediatamente a sua equipe médica: dor importante, vermelhidão, inchaço, febre e calafrios.

- Os sinais de parada ou enfraquecimento do funcionamento da fístula é percebida respectivamente pela ausência ou diminuição do seu frêmito. Procure a equipe imediatamente para as providências necessárias.

—Complicações do Cateter Venoso: Infecção, obstrução, mal posicionamento e sangramento. Dicas para a preservação do cateter:

- Evite molhar o curativo, pois é um risco muito grande de infecção.

- Evite dormir do lado implante do cateter para não ocorrer dobra.

- Em caso de febre ou calafrios, procure auxílio de sua equipe imediatamente.

- Em caso de sangramento ou hematoma, procure a equipe para reavaliação do cateter.

- Se houver complicações importantes, o cateter deverá ser retirado e um novo cateter será implantado posteriormente.

 

O que é diálise peritoneal

A diálise peritoneal é um processo que é realizada dentro do próprio abdome, na cavidade peritoneal. O peritônio é uma membrana que reveste os intestinos e outros órgãos no interior do abdome e é bastante vascularizada por pequenos vasos sangüíneos. A solução de diálise (dialisato) é infundida na cavidade peritoneal e permanece no local durante um determinado período de tempo (tempo de permanência), onde ocorre a filtração das toxinas e a eliminação de líquidos. Ao final deste período, o dialisato é drenado (retirado da cavidade) e desprezado e uma nova solução é infundida na cavidade peritoneal. O ciclo infusão e drenagem do dialisato é conhecido como “trocas de bolsas” ou “banhos” de diálise. Existem dois tipos principais de diálise peritoneal:     

Fonte: Baxter

1) Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (CAPD ou DPAC): Um conjunto de materiais compõe o “KIT” para trocas de bolsas:

A) Bolsas de CAPD (material plástico flexível) contendo solução de diálise estéril com concentrações variadas de glicose - 1.5%, 2.5% e 4.25% que são responsáveis pela retirada do líquido do organismo pelo processo de ultrafiltração osmótica. O volume de dialisato no adulto é de 2 litros e nas crianças varia de acordo com o peso corpóreo.

B) Equipo de diálise (tubo plástico flexível): Interliga a bolsa ao cateter implantado no abdome do paciente. O equipo já vem conectado às bolsas de infusão e drenagem, formando um conjunto estéril (“sistema fechado”), minimizando assim a manipulação e os riscos de contaminação.

C) Tampa do cateter: Usado para proteger e manter o cateter fechado após as trocas de bolsas.

O cateter para CAPD tem a forma de um tubo longo e maleável e é implantado cirurgicamente no interior do abdome, com anestesia local ou peridural. O cateter é fixado cuidadosamente na parede abdominal para evitar extravasamento de líquidos e de processos infecciosos. Pode permanecer no local por tempo prolongado, desde que não apresente complicações.    

Este tratamento exige um treinamento especializado, pois o próprio paciente ou uma pessoa de confiança (geralmente da família) deverá ser responsável integralmente pelos cuidados das trocas de bolsas.O treinamento é ministrado por um(a) enfermeiro(a) onde são demonstradas detalhadamente as técnicas de manipulação do material e as orientações que devem ser seguidas rigorosamente.CAPD geralmente é realizada em casa, em um ambiente exclusivo e limpo.Lembre-se que a higiene é fator fundamental para o sucesso do tratamento.   

As trocas de bolsas devem ser realizadas habitualmente a cada 6 horas, totalizando 4 trocas ao dia. Cada troca dura aproximadamente 40 a 60 minutos.

O conjunto de bolsas e equipo é conectada ao cateter. Para infundir a solução de diálise é necessário elevar a bolsa acima do nível do abdome para que este flua por gravidade e penetre na cavidade peritoneal. Para a drenagem do líquido, basta colocar a bolsa vazia (bolsa de drenagem) abaixo do nível do abdome. A troca de bolsa consiste na drenagem de todo o líquido da cavidade peritoneal e imediatamente a seguir procede-se a infusão de uma nova solução. Após a troca da bolsa, tampa-se o cateter e o paciente estará liberado para as suas atividades corriqueiras. Este procedimento é indolor e por ser uma diálise contínua é menos provável que ocorra alteração no peso seco no dia a dia, logo exige pouca restrição alimentar.

Fonte: Fresenius

2) APD (Diálise Peritoneal Automatizada): Este método é muito parecido com  CAPD, mas necessita de uma máquina que faz as trocas da solução  automaticamente a intervalos regulares durante a noite, após uma programação da máquina pelo paciente, de acordo com a prescrição médica (o paciente realiza as trocas por um período mínimo de dez a doze horas). O paciente é liberado da diálise no período diurno. A vantagem é a menor manipulação e conseqüentemente menor probabilidade de contaminação.

Fonte: REHC

 

Complicações da Diálise Peritoneal

A infecção do peritônio ou peritonite é a principal complicação da diálise  peritonial. As principais vias de infecção da cavidade peritonial por microorganismos são: infecções relacionadas com cateter peritonial (infecção de orifício de saída ou do túnel subcutâneo), contaminação interna do cateter e  falhas no manuseio dos cateteres e bolsas de dialisato pelos pacientes ou responsáveis pelas trocas de bolsas. Um dos primeiros sinais de peritonite é a mudança da cor e aspecto do  liquido drenado que deve ser claro e fluido e, com a peritonite, torna-se  turvo e espesso. A peritonite poderá também se manifestar por febre, dor  no abdome, mal-estar, enjôos, vômitos, diarréia e diminuição do apetite.

 

Dicas para evitar a peritonite:

• Realizar as trocas de bolsa em local limpo e com máscara.

• Não permitir que animais domésticos entrem neste local.

• Durante as trocas evitar o tráfego de pessoas no local.

• Fazer higiene pessoal diariamente.

• Lave bem as mãos com água e sabão antes do procedimento.

• Examinar a bolsa antes de cada troca.

• Atente para o aparecimento de vermelhidão ou inchaço ao redor do cateter.

• Observe atentamente o aspecto da solução de diálise drenada.       

• Saiba reconhecer os primeiros sinais da peritonite.

Lembre-se: ao menor sinal indicativo de peritonite, procure atendimento  médico. Não tente fazer o tratamento sozinho, pois a infecção pode levar  você a uma situação mais grave rapidamente.

• Outra complicação comum na diálise peritonial é a dificuldade para  infundir ou drenar o liquido no abdome, que pode acontecer por entupimento ou mal posicionamento do cateter. Nesta situação, não tente medidas  para desentupir o cateter, procure o centro de diálise onde você faz  acompanhamento para que as medidas necessárias sejam tomadas.

• Sangramento na colocação do catéter.

• Infecção peri-cateter (infecção do óstio).

• Perda da capacidade dialítica do peritônio. A glicose da solução dialítica pode irritar o peritônio e torná-lo ineficiente para ser usado como membrana de troca da diálise.

• Desnutrição

• Dislipidemia (elevação dos níveis de colesterol e trigicérides).

• Obesidade

• Drogas adicionadas ao líquido de diálise devem ser manuseadas com cuidado para evitar contaminação e infecção.

 

Precauções para a prática esportiva em Diálise Peritoneal:

O paciente deve estar clinicamente estável, com exames laboratoriais e pressão arterial controlada e peso seco mantido.

Esportes aquáticos tem o risco de infecções. Evitar nadar nos primeiros 6 meses de tratamento. Após esse período, é recomendado o uso de proteção extra com bolsa de ostomia ou curativo oclusivo. Procurar nadar em piscina bem clorada e evitar lagos e rios; alguns centros de diálise permitem o banho em água salgada.  Recomenda-se drenar o abdome e realizar curativo do óstio imediatamente após sair da água.

Para prevenir a ocorrência de herniação, evitar esportes que aumente a pressão intraabdominal, ou que necessite de movimentos súbitos, como tênis, boliche (bowling), flexão abdominal.

Esportes que exigem saltos e/ou corrida como vôlei, futebol e basquete também causam aumento da pressão intraabdominal. Aconselha-se esvaziar o abdome antes de iniciar as atividades.

 

Medicamentos especiais em diálise e suas funções

Os pacientes em programa dialítico geralmente necessitam de medicamentos que requerem cuidados especiais em sua administração.

• Eritropoetina: usada para o tratamento da anemia, é administrada conforme a necessidade, dependendo dos resultados dos exames rotineiros.

• Ferro endovenoso: Repor o estoque de ferro do organismo para auxiliar no tratamento da anemia.

• Quelantes de fósforo: existem vários medicamentos que agem para reduzir o nível de fósforo do sangue e devem ser usados após as refeições, conforme orientação médica: Carbonato de cálcio, acetato de cálcio, hidróxido de alumínio, hidrocloreto de sevelamer.

• Calcitriol, Paricalcitol e Cinacalcet: São indicados para o tratamento e controle do hiperparatireoidismo secundário.

• Vitaminas (Complexo B, Vitamina C, Ácido Fólico): Repor as deficiências e as perdas de vitaminas durante o tratamento dialítico e prevenir algumas complicações clínicas.