Dicas de saúde

LASER INTRAVAGINAL NO TRATAMENTO DA SÍNDROME GENITO-URINÁRIA DA MENOPAUSA: QUAIS SÃO AS EVIDÊNCIAS?

Os períodos do climatério e da menopausa levam a uma redução progressiva do estrogênio circulante, induzindo diversas alterações metabólicas e teciduais no trato genito-urinário. Este quadro gera uma série de sintomas descritos como Síndrome Genito-urinária da Menopausa (SGUM), a qual se associa a alterações físicas da vulva, da vagina e do trato urinário inferior. A SGUM é crônica e afeta até 50% das mulheres na pós-menopausa. A SGUM é causa frequente de sintomas como urgência miccional, incontinência de urgência, perdas urinárias aos esforços, dispaurenia e ressecamento vaginal.

Os objetivos do tratamento são o fortalecimento do suporte do assoalho pélvico, restauração da função do mecanismo do esfíncter urinário, revitalização do tecido vaginal e fundamentalmente sobre a mucosa vaginal, que apresenta acometimento tanto do epitélio quanto da lâmina própria. Na prática clínica, as opções para o controle da SGUM incluem tratamentos locais e sistêmicos para a reposição de estrógenio, uso de isoflavonas, lubrificantes, fisioterapia pélvica e, recentemente, a aplicação do laser intravaginal (CO2 e Erbium: YAG) e da radiofrequência.

Através da remodelação local do tecido vaginal, os lasers têm tratado as alterações vaginais relacionadas às quedas hormonais em mulheres na menopausa (Digesu, 2017). O laser é especialmente útil nas pacientes que apresentaram ou estão em tratamento de câncer ginecológico ou histórico de trombose, contraindicações para o uso de estrógenos.

RACIONAL PARA O  EMPREGO DO LASER  INTRAVAGINAL NA SGUM

O laser de dióxido de carbono (CO2) foi um dos primeiros lasers empregados para o tratamento da atrofia vaginal. Emite luz com comprimento de onda de 10.600 nm, sendo seu único cromóforo a água, que é o principal constituinte dos tecidos da mucosa. Como demonstrado em outras áreas do corpo, este sistema induz a remodelação tópica do tecido conjuntivo e a produção de fibras colágenas e elásticas. O laser de CO2 também melhora o tônus muscular da vagina e das estruturas de suporte do complexo vulvo-vaginal.

Estudos utilizando tratamentos a laser para a mucosa vaginal validaram a mudança induzida pelo dispositivo no nível microscópico. Após uma única sessão com laser de CO2 ablativo fracionado houve uma mudança da mucosa vaginal aproximando-se de um estado pré-menopausa, incluindo epiderme espessada, glicogênio aumentado e vasculadora dérmica (Salvatore 2015, Zerbinati, 2015).

Um dos primeiros pesquisadores a publicar  sobre o emprego de laser na abordagem da SGUM foi Gaspar, em 2011, que demonstrou que o uso do laser de CO2 fracionado induzia uma melhora significativa nos sinais clínicos e histológicos da atrofia vaginal. Salvatore et al, 2014, também estudaram o tratamento da atrofia vaginal em mulheres pós-menopausadas com o mesmo laser e constataram melhora da dispareunia, disúria, ardor e irritação vaginal. Em ambos os estudos não houve relato de efeitos adversos significativos.

O laser não ablativo Erbium: YAG com comprimento de onda de 2.940 nm usa precisamente rajadas controladas e de pulsos longos, denominadas Modo SMOOTH®. Ocorre distribuição do calor a aproximadamente 100 microns de profundidade na superfície da mucosa, obtendo um efeito térmico controlado (entre 45 e 60 graus), sem ablação (Gambacciani, 2015).

A exposição do tecido conjuntivo vaginal a um controle adequado do tecido conjuntivo vaginal a um controle adequado do aumento da temperatura através do Erbium laser (Er: YAG) resultou em rápida contração das fibras de colágeno e encolhimento do tecido exposto bem como aumento da eslasticidade vaginal. Houve também espessamento e fortalecimento da parede vaginal, especialmente parede anterior com melhora do suporte vesical e uretral devido à remodelação e sintese "de novo" de colágeno.

POSICIONAMENTO  DE SOCIEDADES  MÉDICAS E FDA  SOBRE A TECNOLOGIA

Em 30 de julho de 2018 a FDA (Food and Drugs Administration) emitiu um comunicado expressando preocupação com a comercialização de lasers e dispositivos baseados em energia para indicações não aprovadas pelo órgão. A FDA refere que não aprovou ou liberou essas terapias para fins específicos de marketing e nas indicações, como rejuvenescimento vaginal, procedimentos estéticos vaginais e melhora da função sexual, ou sintomas de incontinência urinária e síndrome geniturinária da menopausa. Além disso, advertiu que essas intervenções vulvovaginais podem levar a eventos adversos significativos, incluindo dispareunia, cicatrizes e dor crônica. Posteriormente, alguns fabricantes foram avisados   dessas preocupações e solicitados a fornecer informações sobre a comunicação de produtos e a aderência aos requisitos regulamentares. 

Esta declaração da FDA foi baseada em uma análise transversal de bancos de dados para eventos relacionados a laser e dispositivos baseados em energia para o rejuvenescimento vaginal. Estas declarações foram seguidas e republicadas por sociedades, como a Internacional Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD) e International Continence Society (ICS). A FEBRASGO (Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia) fez a seguinte manifestação sobre o tema “rejuvenescimento vaginal”

•   “Estudos têm demonstrado e citado que o tratamento da SGUM com laser fracionado tem efeitos colaterais mínimos, com achados de mais benefícios do que prejuízos, entretanto, efeitos colaterais são passíveis de qualquer prática médica.
• Ainda não foram estabelecidas a segurança e a eficácia de dispositivos baseados em energia para o tratamento dos sintomas da SGUM. Desta forma, torna-se fundamental que os pacientes recebam orientação sobre todas as possibilidades terapêuticas disponíveis, riscos e benefícios de cada uma e decidam, juntamente com seu médico, a melhor opção. 
• Estudos randomizados, com descrição de resultados a longo prazo, são necessários para se estabelecer os resultados e complicações, para cada equipamento e protocolo empregado.
• A indicação da terapia a laser deve ser para pacientes com quadro de atrofia genital confirmada, não sendo recomendada a utilização desta tecnologia com fins estéticos.”

CONSIDERAÇÕES  FINAIS

Embora existam alterações histológicas inequívocas que apoiam o uso de alguns dispositivos, ainda não está claro se essas modalidades terapêuticas são superiores às terapias padrão não cirúrgicas para SGUM. Publicações sugerem que o laser e a terapia baseada em energia podem ajudar a restaurar a função vaginal e melhorar a qualidade de vida das mulheres. Entretanto, aguardam-se estudos randomizados que são necessários para comparar estas terapias com modalidades padrão, a fim de que se possa estabelecer a segurança desses dispositivos. A falta de estudos a longo prazo também limita o conhecimento dos resultados e riscos potenciais de complicações a longo prazo. Desta forma, apesar do número crescente de literatura que vem surgindo sobre o assunto, descrevendo resultados favoráveis do emprego do laser intravaginal no manejo da SGUM, a curto e médio prazo, com baixos índices de complicações, suposições ainda não podem ser feitas em relação à aplicabilidade ou efeitos a longo prazo deste tratamento, necessitando ainda de estudos futuros bem desenhados.

Fonte: BIU/SBU